Formulaire d'Inscription En Ligne Nom, Prénom Matricule (L), numéro de registre national (B) Mutualité, Assurance de maladie Rue, Numéro Code Postal et Localité Téléphone mobile Adresse email Médecin Généraliste (Nom et adresse) Transmission des résultats au Médecin Généraliste Transmission des résultats au Médecin Généraliste Oui Non Médecin Adressant (Nom et adresse) Transmission des résultats au Médecin Adressant Transmission des résultats au Médecin Adressant Oui Non Médecin Gynécologue (Nom et adresse) Transmission des résultats au Médecin Gynécologue Transmission des résultats au Médecin Gynécologue Oui Non Allergie Médication régulière Maladies connues et interventions chirurgicales Profession Tabac avec quantité de consommation Poids en kg Taille en cm Date Signature électronique Signature électronique Je certifie que les informations données ci-dessus sont exactes et complètes. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle en accord avec les lois sur la protection de données. J’autorise le partage de ces données en cas de nécessité. Une documentation par photo est obligatoire en chirurgie plastique. Je donne mon accord pour la création et à l’archivage des photos, ainsi qu’à l’utilisation de ces données à la fin de publications dans le but d’enseignement et d’information. De plus amples informations sont disponibles dans le contrat de soins. 15 + 6 = Envoi Téléchargement Format PDF Format Word