Formulaire d'InscriptionEn LigneNom, PrénomMatricule (L), numéro de registre national (B)Mutualité, Assurance de maladieRue, NuméroCode Postal et LocalitéTéléphone mobileAdresse emailMédecin Généraliste (Nom et adresse)Transmission des résultats au Médecin GénéralisteTransmission des résultats au Médecin GénéralisteOuiNon Médecin Adressant (Nom et adresse)Transmission des résultats au Médecin AdressantTransmission des résultats au Médecin AdressantOuiNon Médecin Gynécologue (Nom et adresse)Transmission des résultats au Médecin GynécologueTransmission des résultats au Médecin GynécologueOuiNonAllergieMédication régulièreMaladies connues et interventions chirurgicalesProfessionTabac avec quantité de consommationPoids en kgTaille en cmDateSignature électroniqueSignature électroniqueJe certifie que les informations données ci-dessus sont exactes et complètes. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle en accord avec les lois sur la protection de données. J’autorise le partage de ces données en cas de nécessité. Une documentation par photo est obligatoire en chirurgie plastique. Je donne mon accord pour la création et à l’archivage des photos, ainsi qu’à l’utilisation de ces données à la fin de publications dans le but d’enseignement et d’information. De plus amples informations sont disponibles dans le contrat de soins. 10 + 15 = SubmitTéléchargementFormat PDFFormat Word
