Formulaire d'Inscription

Nom, Prénom

Matricule (L), numéro de registre national (B)

Mutualité, Assurance de maladie

Rue, Numéro

Code Postal et Localité

Téléphone mobile

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Médecin Généraliste (Nom et adresse)

Transmission des résultats au Médecin Généraliste Transmission des résultats au Médecin Généraliste Oui Non

Médecin Adressant (Nom et adresse)

Transmission des résultats au Médecin Adressant Transmission des résultats au Médecin Adressant Oui Non

Médecin Gynécologue (Nom et adresse)

Transmission des résultats au Médecin Gynécologue Transmission des résultats au Médecin Gynécologue Oui Non

Allergie

Médication régulière

Maladies connues et interventions chirurgicales

Profession

Tabac avec quantité de consommation

Poids en kg

Taille en cm

Date

Signature électronique Signature électronique Je certifie que les informations données ci-dessus sont exactes et complètes. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle en accord avec les lois sur la protection de données. J’autorise le partage de ces données en cas de nécessité. Une documentation par photo est obligatoire en chirurgie plastique. Je donne mon accord pour la création et à l’archivage des photos, ainsi qu’à l’utilisation de ces données à la fin de publications dans le but d’enseignement et d’information. De plus amples informations sont disponibles dans le contrat de soins.